Welkom!

Welkom op de site van HOED Vianen. U vindt op onze website informatie over de praktijk. Tevens wordt er beschreven hoe onze zorg tijdens en buiten onze openingstijden geregeld is.

HOED Vianen Hof van Batenstein 4 4131 HC Vianen
0347-37 23 23
Spoed 0347-37 23 23 (keuze 1)

Uitschrijven

Als u wisselt van huisarts dient u een ondertekend uitschrijfformulier in te leveren.
Met dit getekende formulier geeft u toestemming om het dossier door te sturen.

  • Personen vanaf 16 jaar geven zelf toestemming door te tekenen.
  • Voor kinderen tot 12 jaar geven ouders of voogd toestemming door beiden te tekenen.
  • Voor kinderen van 12 tot 16 jaar geldt dat zowel de ouders of voogd en het kind toestemming moeten geven door allen te tekenen.

U kunt hier het uitschrijfformulier hier downloaden.  Het uitschijfformulier kunt u mailen naar: assistente@hoedvianen.nl

U kunt hieronder ook digitaal uw uitschrijving doorgeven. Kies dan voor soort melding: uitschrijving.

Geef in het veld belangrijke gegevens/ opmerkingen aan voor welke gezinsleden de uitschrijving betreft.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Apotheek gegevens (huidig)

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Apotheek gegevens (huidig)

Naam apotheek
Plaatsnaam apotheek

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Wijziging verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord